.....................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko žiadateľa, adresa, telefón)

	OBEC Ivachnová
	Ivachnová 7
	034 83  Liptovská Teplá

Vec
Vydanie súhlasu k užívaniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia
- žiadosť

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší, žiadam o súhlas k užívaniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka:
	................................................................................................................................................

2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), pri novostavbách parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

3.	Špecifikácia zdroja (ov), (kotlov, krbov), ich počet a množstvo:
	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

V Ivachnovej , dňa 

	.........................................
	podpis žiadateľa